Format 14×9 cm, bez obiegu, niezapisana.

Stan dobry (plamki na rewersie, otarcia rogów).

Pocztówka z parą tancerzy w strojach kozackich i fragmentem wiersza: „Hu – ha – w górę czoło, Kozak – posuwisty, Zabawmy się – dziś wesoło. To taniec – ognisty”.